2002年11月—2003年7月, 我国及全球数十个国家和地区相继出现了严重急性呼吸综合征(severe acute resp iratorysyndrome, SARS)。国内称非典型性肺炎(非典) 。SARS患者的首发症状以发热症状最多, 占83.7%, 尤其体温> 38℃时, 是诊断SARS的重要依据。2004年1月, 我国周边部分国家和地区及国内广西陵安等地相继发生禽流感, 对于传染病特排的病例进行隔离医学观察, 是控制传染病传播的重要措施之一。发热门诊科的设立正是防控SARS等烈性传染病疫情、控制传染源至关重要的环节。发热是一种临床常见而又重要的全身性症状, 缺乏特异性, 可出现于各种疾病的不同病程中。Kenker等报道: 发热占接受医疗服务患者的36%; 占所有住院患者的29%。北京市卫生局发热门诊课题组的调查研究表明, 2002年北京地区39家综合医院6月份的急诊总人数中, 至少25%为发热患者。发热门诊日接诊最多可达140余人。现有发热门诊的长期保留, 有利于充分利用这些已有的资源应对随时可能出现的SARS、禽流感疫情, SARS爆发后发热门诊科已成为独立科室。其护理管理意义重大,
现总结报告如下:
1　发热门诊的建设
1.1　发热门诊的布局
发热门诊必须设立在相对独立的区域内, 有明显的就诊行进路线标识, 通风良好。选择与住院大楼和门诊大楼有一定距离且相对独立的位置。发热门诊科采取全封闭就诊流程, 发热门诊单独开门, 远离门诊和病房大楼, 完全避免了与一般患者的接触。医院在空间和就诊流程上应最大限度地使发热患者相对集中, 减少在医院内的流动。发热患者就诊后交费、检查、住院、出院均在门诊内完成。
1.2　发热门诊的分区
发热门诊分3个功能区。一是门诊接诊区。设有分诊、挂号、收费、处置、化验、X线摄影、洗片、诊室和消毒室, 为患者提供一条龙服务。二是隔离留观病区。内设半污染区和污染区, 在半污染区设医、护工作站、治疗室和消毒室。污染区设有独立卫生间的隔离病房, 病房内有呼叫系统, 配备患者独立使用的处置、消毒、保洁等专用物品。房门设锁, 窗户安装排风扇和护栏。户外设防护隔离带,确保患者隔离期间不与外界接触。三是医护工作区。内设清洁区和半污染区, 清洁区设有会诊室、休息室、库房、消毒室、卫生间和清洁更衣室。半污染区按脱衣程序依次设更衣室及淋浴室, 半污染区与清洁区之间设紫外线消毒防护门。并按传染病房的功能分区, 严格划分清洁区、半污染区、污染区, 区间有缓冲地带。发热门诊应划出醒目的地面标识和空间指示牌,工作人员和患者从不同的路径出入发热门诊。明确、规范分区管理, 利于消毒隔离。
1.3　发热门诊的功能
发热门诊管理规定发热门诊要最大限度地减少医院内交叉感染的发生。发热门诊的设立使前来就诊的发热患者集中就诊、检查。为防治SARS等烈性传染病, 做到早发现、早报告、早隔离、早治疗打下良好的基础。将发热患者与非发热患者分开诊治, 避免了非发热患者与SARS等传染病患者的交叉感染, 保护了大多数就诊患者。发热门诊起了如下重要作用: (1) 监测SARS、禽流感疫情;(2) 为普通发热患者提供医疗服务; (3) 如果出现SARS等传染病疫情, 发热门诊的设置能起到隔离防护功能。
2　护理人员管理
2.1　人员配备
叶建红等认为应树立正确的危机意识, 多渠道提高护士综合能力, 培养高素质的危机管理人员, 抽调职业道德好、身体素质好、技术水平高、工作能力强、心理素质好的护理人员去加强隔离病区和发热门诊工作。发热门诊护士长、护士是由在医院各临床科室经过严格筛选、严格考核合格者组成的, 主要来自于医院重症监护科、急诊科、呼吸科和心内科等。护士应组成护理组, 分为梯队, 人员相对固定。避免大范围人员流动, 减少医务人员不必要的感染机会。
2,2　工作轮换流程
有文献报道可采取工作轮换流程。医护人员分4班倒, 每班6h, 统一交接班, 专车接送。发热门诊科工作人员上岗前统一进行体检和防护培训, 做到持证上岗。每月轮休1次, 轮休人员离岗前统一体检, 并在招待所留观1周, 有发热者立即隔离观察。
2.3　人员培训, 达到技术专业化
有学者认为发热门诊的所有人员上岗前必须进行有针对性的岗前培训, 发热门诊护士应有各临床专业科室的基础, 还应接受有关传染病法规的教育、消毒、隔离、防护技术和SARS患者的护理及危、急、重症患者的抢救技术和应有设备的使用。
2.4　职业防护
SARS具有潜伏期短, 起病急、病程进展快,人群普遍易感, 医务人员和患者的家属有较高感染率等特点, 如天津医护人员与广州医护人员的感染率分别达38.3%、26.07%, 做好医护人员的个人防护, 避免交叉感染是医院工作的重中之重。具体措施有: 进入发热门诊前注射干扰素; 口服制剂室煎制的中草药; 工作时严格按流程穿隔离衣、防护服, 戴口罩、防护镜及手套、鞋套。接触患者后立即按流程进行手的清洗、消毒和手套更换。合理排班, 注意安排休息。保证睡眠, 饮食合理。物品表面按规定用稀释的漂白水每天清洗4 次。员工在下班前先淋浴, 处理可能SARS病例后马上洗澡、清洁口腔、鼻腔。专设督察员1 名, 负责检查进出隔离区工作人员的个人防护着装情况。在思想上一定要对传染病的长期性、艰巨性、复杂性有所认识, 在今后的发热门诊工作中警惕SARS的季节性反弹。发热门诊的护理管理任重而道远。
3　工作制度和工作流程管理
3.1　合理分诊
SARS爆发后, 对所有前来就诊的患者首先都要经过体温测试, 体温> 37.5 ℃者均到发热门诊就诊。分诊台为每一位就诊患者测量体温并建立体温登记表, 对有医学观察指征的患者及时隔离留观。
3.2　消毒隔离
狠抓各项制度的落实是非典防治工作的关键。医院感染管理必须按章办事, 要不断完善规章制度,制订发热门诊的《消毒隔离制度》、《清洁卫生制度》、《感染管理报告制度》、《监测制度》、《消毒质控标准》、《接诊医生工作职责》等, 使发热门诊工作有章可循, 便于监督检查。
4　留观患者的管理
4.1　发热患者的病情监测与护理
对发热患者实行实名制,详细登记个人资料。询问SARS流行病学史, 常规体格检查, 测量体温, 化验血、尿、便常规及胸部X线片检查, 有指征患者进一步行相关专科检查。体温监测: 监测仪器有玻璃温度仪、红外线耳廓温度仪、远距离遥感温度计及口腔热敏温度计; 监测体温的方法主要有: 皮肤温度监测、口腔温度监测、腋窝温度监测、耳廓温度监测。李红等认为一般性疑似者留在发热门诊科观察, 留观患者一人一间病房, 无特殊检查时不得出病房, 更不准互相串病房及进入清洁区。保持24h佩带口罩, 每4h更换1次, 对换下的口罩严格消毒。按CDC标准符合SARS或疑似病例, 组织医院“防治SARS专家组”进行集体会诊, 会诊后对床确诊SARS及疑似SARS病例上报医院“非典”办, 并转定点医院治疗。对尚未明确诊断的病例, 进行发热门诊科留观治疗, 严格按照SARS防护措施进行发热门诊隔离, 每日复查血常规、胸片, 动态观察病情变化, 每日组织专家组反复会诊, 重新评价诊断, 直至明确诊断。发热门诊留观患者与亲人隔离, 常紧张、焦虑和不安,感到无助、孤独。Buccheri的研究表明, 负性情绪可影响治疗效果, 降低生活质量及治疗依存性差等。发热患者的心理护理是发热门诊护理管理的重要组成部分。
4.2　发热门诊患者资料的管理
资料不整理不能成为信息。发热门诊科的发热症状监测信息系统需要进一步完善, 护士对每位发热患者都必须详细登记姓名、家庭地址、工作单位、电话及联系方式。发热门诊就诊病例常规记录的信息要有完整性和准确性, 并做好必要的质量控制。患者就诊信息记录不完整, 联系方式、身份证号等重要信息缺如, 提示患者资料的管理有待加强。
目前, 发热门诊是根据SARS的发病特点而专门设立的,现有的经验较少。综上所述, 发热门诊的护理管理对发热患者的医学隔离观察与排查、硬件设施、工作人员的配备与职业防护、制度的健全等方面给予了高度重视, 但管理过程中也有一些需要完善的方面: (1) 发热病例常规记录的信息的完整性、准确性有待提高; (2) 发热患者的心理卫生应该得到科学关注。