建立护理垂直领导体制，卫生部早在1986年就对此作出明确规定（《关于加强护理工作领导，理顺管理体制的意见》），但是，20多年过去了，护理垂直管理体制仍然难以建立。在很多医院科主任负责制一直延续至今，护士隶属于科室，护理在人力安排、薪酬分配上均从属于所在科室。但在实际中这已远不能满足现代医学模式的要求，也与国际上实行垂直化管理的现代护理管理有着很大的差距。　
解放军251医院却为此摸索出一套“医护分开、护理病区独立运行”的全新护理体制，即护理病区与医生组分开，护士长是护理病区的责任人，病区经济独立核算。从国外的情形来看，医生是自由职业者，护士队伍在管理中相对稳定，目前这一趋势其实也在最近的新医改定稿中出现苗头，在该稿中就提出要探索“医师多点执业”，因此相信解放军251医院的这种“医护分开”的探索将具有积极的意义。
存在问题
“三分治疗、七分护理”这句话，说明了护理在医疗工作中的地位。但在实际工作中护理人员并没有“当家作主”的感觉，患者、医生，包括护士自己也都没有感觉到护理工作有“七分”的重要，护理服务价值一直被忽视。例如有研究称，我国目前的一级护理实际成本为59.5?157.28元不等，而国家规定的收费标准仅有10元。
究其根源，在传统的医护混合管理、混合核算模式中，护理工作得不到量化考评，护理成本和收入无法计算，护理的价值往往就被忽略了。在医疗资源的支配和组织结构的整合上，人力资源的管理上，护理管理都没有拥有它应有的独立性。
在美国，掌握护理专业知识和管理技能的护理管理人员，可直接参与到医院的决策管理，通过垂直化管理对护理部门行使经济、物资和人事权。一些医院在护理行政组织结构中设置成本核算主任及执行核算具体人员，还开发出按患者护理需要及护理时数进行成本核算的软件系统，护理的价值得到充分的体现。
而我国，绝大多数的护理管理人员没有经过管理方面的培训，护理部仅仅是一个职能部门，极少参与到管理决策中。护理工作从属于医疗，护士长向科室主任负责，护理管理人员在垂直方向上仅有技能的指导。
因此，对于国内的护理管理人员来说，如何建立起新的管理模式，促进护理成本和奖金分配独立核算，使护理成为真正的主角，是值得探讨的问题。
实施方案
解放军251医院院长王景明在多方考察他国、他院的经验时发现，要想使护理实现垂直管理必须保证护理在管理上有独立体系，在经济上与医疗分开核算。2004年9月，医院在多方考察、反复论证、充分酝酿的基础上，推行了“医护分开、护理病区独立运行”的护理体制改革。
医护分开是对原来医护工作关系和工作流程的调整，改护理单元为护理病区，护理病区与医生组分开，成为医院护理经济管理的独立成本核算和奖金分配实体，也是完成临床护理、手术配合、消毒供应、支持服务相关工作的基础组织形式。行政管理按“三级学科”运行。
病区床位面向全院开放，一举打破了一个护理团队对应一个专业学科的传统模式。王景明形象地称这种模式为“机场式”管理模式——病区犹如是机场，任一架飞机(科室)都可以降落在这个平台上。
护理部在医院管理体系中是相对独立的组织系统，护理部主任－总护士长－病区护士长构成了医院的护理管理系
统(见图），护理部主任全面负责医院护理管理工作，并参与医院领导工作及政策的制定。护理部作为党委的机关职能部门，对护理病区业务与行政实行垂直领导、指挥、组织与协调。护士长为护理病区直接责任人，享有医疗资源的管理权、使用权，人力资源上的调配权，经济上的支配权。
实施过程
护理与医疗是两个互为依存的学科，不可能离开医疗空谈护理。所以，在改革最初就需要设计好医护分开后如何收治病人，又如何保证医护间的衔接。
医护合作流程
解放军251医院从组织体系上建立起独立的护理管理体系，并重新设置护理工作的流程。
首先，将原来按临床科室划分的护理单元改称为“XX病区”，名称按地域位置从“1”开始依次排序。按照三级学科划分标准明确各病区的主攻专业，各病区在保证1?2张空床收治主攻多余的专业学科患者外，其他床位向全院开放。
平行分科的病区可轮留收治专业范围内的患者。不能明确划分的病种、二级科交叉收治的病种，由医务处组织相关科室协商确定。对有复合伤、多种病并存的患者收治应本着“先急后缓”的原则，经多科会诊后收治。在跨病区收治患者时，遵循专业相近、就近收治的原则，危重、大手术患者尽量放在主病区。
对拟跨病区收治患者的病区，要求全病区护理人员通过相关专业护理业务考核，参考率与合格率达100%。考核达标后方可获得《XX科收治资格认证书》。
当跨病区收治的患者数量超过本病区患者数的50%，专设值班医生，超过70%以上持续一个月，报批成立新的护理病区。因人员、技术力量不足等原因不能开展正常工作，经济效益持续半年低于医院平均增长幅度的20%或收支倒挂，年度综合考核不达标或科室2/3人员要求更换护士长时，护理病区予以撤销或重组。
医护分开模式中，值班、交接班制度的建立是保证医、护衔接的关键。
二级科临床科室、护理病区分别设医生值班员、护理值班员各一名，实行24小时值班制，并制定值班安排表。
值班医师在管床医师不在班时，负责本二级科患者的临时医疗处置和科间急、会诊；负责指导护士的护理工作；积极协助其它二级科在本病区住院患者的抢救工作；处理病情有困难或遇到重大医疗问题时，及时向三级科主任或护士长请示报告。
病区值班护士接受值班医师的业务指导。跨病区收治患者病情发生变化时，必须及时通知该患者二级科值班医师到场处理，遇有紧急抢救时通知本病区值班医师到场协助抢救。
每天上午由二级科（跨病区的患者由三级科）主任主持，以二级科（包括护理病区）为单位组织交接班。病区护士长每日对跨病区收治的患者重点查房。总值班护士长掌握当日跨病区收治患者的分布情况。
经济独立是基础
解放军251医院十分清楚缺乏经济支撑的医护分开是空谈。为此，护理部建立了护理成本核算的组织机构，制定了成本核算制度。医院还充分发挥信息系统管理的优势，结合实际开发了“医护成本核算”软件，实现医疗、护理、检查检验三方医疗成本的自动分割，这样就可以实现医、护、技三大业务在经济上单独核算，这使每一项护理工作都有了相应的价值。如住院患者治疗项目的收入中，以医生为主的操作，医生占60%、护士占40%；以护士为主的治疗项目（输液、肌肉注射等），医生占20%、护士占80%。检验项目的收入，医生占20%、检验科占68%、护士占12%。
护理成本核算包括收入和支出两大部分，核算办法见表1。各病区成立绩效工资分配领导小组，由护士长、责任主管、护士组长、高年资聘用护士骨干等3人?5人组成，负责将医院下发到本病区的护理绩效工资总额按“护士绩效管理评价分配方案”计算每位护士的绩效工资，报财务科发放。护理部按“护理病区绩效考评方法”核定护理病区绩效考评分值并录入绩效管理，考评病区发放的正确性并将考评结果纳入护士长的绩效考评。
护理绩效从工作质量、工作效率、工作效益三方面考核。
工作质量:按照北京军区质量考评标准和本院护理部制定的ISO9001－2000质量认证体系中的护理质量标准，对护理病区进行护理质量、教学、科研、训练等方面进行考核。评分以各项指标的达标线为基准，项目达标时不扣分，低于达标线时按标准扣分。
工作效率:兼顾考核护理工作量和工作效率，占整个考评分数的主体。治疗护理量分注射、给药、护理、处置和特殊患者护理项目统计，并按特级、一级、二级、三级护理进行等级分类。工作效率指标包括总床日数(反映床位使用情况)、
出科人数(反映床位周转情况)、病区等级护理系数、手术室手术例数系数。工作量和工作效率指标均为加分。
工作效益:主要考核病区的经济效益。
护理部每月对病区进行工作质量考评1次，值班护士长夜查房每日进行单项考评，病区护士长每周2次检查病区工作质量，月底汇总录入绩效管理软件系统。
护理投诉、护理缺陷按事件性质和结果扣分。当扣除的金额超过当月绩效分配总额时，逐月扣除。涉及多病区的纠纷赔付，按医院专家组认定的责任比例分摊。处理纠纷的鉴定费、诉讼费、差费等从当事病区绩效工资中扣除。护理人员绩效奖金＝质量、效率分值×全成本核算收支节余的提成奖金×岗位系数+单项奖惩金额全院护理负荷奖励总额＝0.26×全院工作负荷绩效总额（医院确定）
全院护理负荷平均奖＝全院护理负荷奖励总额/全院护理病区数
每系数金额＝全院护理病区负荷奖励/全院护理病区总系数
各护理病区负荷奖励＝护理级别×级别系数×每系数金额(见表2)
个人绩效工资＝(1+个人绩效工资系数)×总绩效工资数
个人绩效工资系数＝个人绩效工资积分/病区全体护理人员绩效工资积分之和
个人绩效工资积分＝出勤天数×（30×年资系数＋50×班次系数＋20×绩效分值）
绩效分值＝(100＋加分－扣分)
实施效果
全院实现了床位全院共享。2005年1月至2008年7月全院共跨科收治患者6462人，涉及30个科室，其中跨病区收治患者数最多的为766人，最少的病区为8人。解决了科室床位短缺与浪费共存和行政干预调床的问题。
护理病区之间展开良性竞争，由过去“推患者、轰患者”到“请患者、要患者”，变被动服务为主动服务，快速提高了医院的服务能力。全院年日均住院人数从2005年的900人上升至2008年的1300人。2007年与2001年同期相比，在医护人员未增加的情况下，医疗收入增长了2.32亿元，增长率298%；地方患者收治人数增加了16069人，增长率148%；手术增加台数4381台次，增长率101%；平均住院日缩短了0.8天，术前住院日提前了1.7天，床位使
用率提高了5.75%。
医护分开的护理垂直管理也提升了护理人员的经济地位。护理病区总收入逐年增长，2007年与2005年同期相比，增加了6325.4万元，增长率88.58%。
经验总结
人员素质是关键
护理人员的素质是护理管理模式改革成功的关键。
早期护理人员充当的角色仅仅是看护者或照顾者，随着社会的发展和现代医学模式的转变，护士角色随之发生了根本的变化。
护士的服务对象由患者扩展到了更多的人，工作的内容也逐步从对疾病的护理向维护健康、满足人们对疾病的治疗、预防，康复和卫生保健等方面转变。这需要更细致地界定护理岗位的种类并进行人员配比。
科学设置护理岗位，明确岗位职责，按照护理岗位的劳动强度、技术含量、工作风险能级对应地安排护士，还要考虑年龄、技术职务、资历等因素。护理人员的编配不仅要考虑数量，而且要考虑人员的比例，临床、教学、科研等方面要有合理的比例。
重要护理技术岗位设置专科护士。在护士长下设责任主管岗位，承担难度较大的护理技术操作，参加重危伤病员的抢救及专科特别护理，制定危重、疑难、大手术患者的护理计划；指导下级护士，解决较复杂、疑难的护理问题；协助护士长进行护理管理，参加科室主任查房和护理查房。将护理工作中非技术性工作交由护理文员负责，如转抄医嘱、整理出院病历、接发通知等。护理文员多由未取得护士职业资格的或具有高中以上文凭人员担任。建立护理员岗位，护理员经过护理专业知识技术培训后取得“资格证”，在护士长和注册护士的管理和指导下对患者实施生活护理。
信息化助力改革
医护分开使得科室主任有时间和精力开展学科建设，当然也并不是一味地加大护理管理人员的工作量，而是通过一系列管理工具的应用，提高管理效率。
医院建立了所有病区护理人员的信息库，可随时查询各病区的床位编制、护士编制、现有护士情况（学历、职称、护龄及注册号码等）。实现了网上自动排班，排一个月班次护士长约用5?8分钟。信息系统还可自动统计病区护士出勤情况、所上班次及数量。护士长利用数字化模块软件记录工作计划、教学查房、业务学习及业务考核情况，系统自动统计这些数据并提供给护理部。据统计，护士长手工书写这些文件时，平均每周占用6小时，现在只需1小时；护理部可随时查询各病区的进展和落实情况，护理部的查询统计时间缩短了4小时／周，大大提高了管理效率。
团队感言
医护分开不分手
护理与医疗有着千丝万缕的联系，“医护分开、护理病区独立运行”并不是要医、护分手，而是将护理应有的地位还给了护理人。它改变了多年来护理人员处于从属地位的现象，使医生与护士真正成为共同为患者服务的左右手。
护理在行政与经济上的独立不仅促进了护理作为独立学科的发展，也推进护理学科培养和涌现更多的临床护理专家型人才。把护士长从科主任身后拉出来成为护理病区的直接责任人，对护士长的管理能力、协调能力提出了更高的要求，护理管理者必须不断学习相关专科知识、科学管理工具，更要求护理部门打造出一只团结、高效的护理团队。
一直难以改变的医护间的主从关系变为明确分工、密切合作的伙伴关系后，医生对一个护理单元的完全依赖变成获得多个护理病区的支持，科室主任由过去的“办护理”，变为现在的“用护理”；从对护理管理过程直接参与，变为对护理管理结果进行评价和选择；医护混合核算模式下的病区医生处于主导地位，不会欢迎其他医生到自己领域执业。医护分开后的护理病区，只要具备相应资质，可以是针对所有病人的护理，可以是所有医生的机场，包括其他专业、其它医院的医生，这样就使新医改意见提出的“医师多点执业”的医师找到了执业的
“点”。护理也可凭借技术优势和服务吸引医师来此执业、吸引病人来此就医，护理本身完全可以变为医院建设的特色和亮点。
当然，在改革初期也出现了一些不协调因素，因收入分配比例不均，支出区分不开等影响了医护关系。但分开是客观的，合作是必然的。在医护利益关系、行政关系等方面存在的一些问题，尚有待于在实践中进一步完善。
观念问题是主要障碍
解放军251医院推行的“医护分开‘机场式’管理模式”，无疑是我国护理事业改革中的一个创新之举，通过医护分开来落实护理垂直管理，通过建立护理病区来提高医疗资源利用效率，通过护理病区独立核算来调动护理人员积极性、提高护理人员素质，最终达到医疗护理工作“以患者为中心”的目的。
护理垂直管理是护理管理体制的改革和创新，它是根据护理工作特点设计的，能够最大程度落实新护理模式，充分发挥护理工作在整个医疗过程中的作用，但目前推行起来存在诸多困难。主要障碍是思想观念问题，其次是如何落实护理部的人事干部管理权、绩效考核分配权问题，解放军251医院在这方面做了很好的尝试。
 “医护分开‘机场式’管理模式”的实施，不仅是护理工作本身的改革，它还涉及到医院科室分布的改革、工作流程的改革、患者流向习惯的改变，甚至改变了医生的工作模式，需要更新观念，需要全体医务人员的配合，需要认真研究新出现的问题，特别是会不会出现有悖于“以患者为中心”的情况。
一个新的管理模式是不是比旧的模式好，需要经过时间的检验，最终能不能够让大家接受取决于两个条件，一是模式本身设计是否具有先进性、可操作性；二是在实际运行过程中出现了问题能不能及时解决，或者说持续改进。“医护分开”的管理模式涉及面广、还存在制度上的制约，加上各地、各医院有自己的特点，在运行过程中肯定存在这样和那样的问题，只要我们敢于面对，用积极的态度，通过不断改革来解决出现问题，相信这个管理模式会不断成熟、显示它的优势、让大家接受。