现在的护理模式是以完成“医嘱”为目的的流水线式分工，其结果就是培养了熟练工种，但护士眼里只有技术，没有患者。
文/本刊记者 吴凤清
“一位同事在给患者擦浴时，发现对方双下肢皮肤温度不一样，凭着在神经内科多年的工作经验，加之考虑到患者发病后长期卧床，她第一反应是患者可能发生了下肢静脉血栓，于是她立即通知值班医生，在床边给患者进行了双下肢静脉超声检查，结果证实了她的猜测。医生立即对患者采取了抗凝、溶栓等一系列治疗措施，避免了血栓脱落可能引发肺栓塞等致命并发症。”首都医科大学宣武医院神经内科护士刚婷婷，在今年5月31日的临床一线护士座谈会上，讲述了同事工作中的这段经历。
作为“优质护理服务示范工程”（以下简称“示范工程”）重点联系医院试点病房，宣武医院神经内科从今年4月开始，打破原有护理管理模式，整合管理，在完成原有工作内容的基础上，每名护士负责6?9位患者的整体护理。正是这种工作管理模式的转变，才使得护士从关注某项具体工作，转变为关注患者本人。
“假如按照过去以完成医生‘医嘱’为主的工作模式，这种情况可能不会被及时发现，患者则有可能发生肺栓塞而导致死亡。”卫生部医政司护理管理处处长郭燕红表示，只有让护士真正回到患者身边去，才能及时观察到患者的病情变化，为治疗争取更多时间。
解放护士
为了把更多的时间还给护士，示范工程对于简化护理文件书写，也提出了具体要求：取消不必要护理文件的书写，简化护理文书；鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书；临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时等。
“护士不应该把更多的精力放在纸上，而应该放到患者身上。”在卫生部医院管理研究所护理中心主任巩玉秀看来，“护士写的东西和患者不相干，患者、医生都反感。”
“科室主任原来总是说，你们一天到晚都在忙什么，看到护士总是趴在桌子上一天到晚写个不停，不知道都在写什么。”2009年12月，北京大学人民医院护士长徐国英带领大家用了20天时间，对全院的护理文件进行了一次大梳理。
“我们发现，医院护理文件总共有39种，护理部层面有16种，其中有10种是不入病例的，科室下发的有23种，其中只有7种是入病例的。这样算下来，能入病例的只有13种，而剩下的26种病例，根本没有必要写。书写这些病例，不仅浪费了护士时间，还浪费了大量纸墨。”
徐国英表示，虽然卫生部只要求危重患者记录单、体温单、长期医嘱单、短期医嘱单及手术清单等5种护理文件入病例，但考虑到北京大学人民医院的具体情况，她们将护理文件简化为10种。“一般患者护理记录单，我们还是主张不取消，只对其内容做了精简。” 近期，徐国英正在考虑取消交班报告的书写，这样又可以每天为护士节省出大约40分钟的时间。“前不久，我们到其他医院考察时，发现掌上电脑可以解决手写交班报告的问题，只需护士在早晨巡诊时，把客观数据直接点击自动录入，主观数据直接划钩，便可自动生成交班记录。”
“让护士把更多的精力从办公桌前转移到患者身上，除了简化病例，实际上还有很多潜力可挖（见表1）。”北京大学人民医院院长王杉表示。

南京医科大学教授张中南对此深表认同，“现在各医院大量加床、不合理用药，导致护士时间被大量挤占。要解决这些问题，必须通过临床路径等措施来把关。”
排班的学问
“把时间还给护士、把护士还给患者，患者满意了，医生也就满意了。”王杉表示，“对我的最大挑战就是护士是否满意。”北京大学人民医院乳腺科护士长赵凤琴是一个思想开放且容易接受新鲜事物的人，“即使护士从繁琐的文件性事务中被解放出来，但要想把基础护理做彻底，还必须得到护士们的认可和接受才行。强压下去，她们就会当面做一套，背面又做一套。”
为了更好地对护士的工作时间进行梳理，北京大学人民医院乳腺科进行了一次现行排班满意度调查问卷，出乎意料的是，全科室护士对排班满意度为零。“我当时特震惊，自从参加工作以来，我也是这样三班倒做下来的，多年的媳妇熬成婆了，从未想过要改变。”
意识到问题的严重性后，赵凤琴开始考虑重新分配护士们的上班时间，“只要让60%的护士满意就行。”徐国英给赵凤琴布置了一份“作业”，“尽可能地把时间化零为整，按小时计算，白班从早上8点一直上到下午6点，夜班从下午6点上到第二天早晨8点。这样每次倒休就可以连续休息三四天，护士们可以有充足的时间和家人待在一起。”护士们对赵凤琴排班的满意率很快就超过了90%。
“夜班同样是两个人，原来一个人上前半夜，从下午6点到凌晨1点；另一个护士上后半夜，从凌晨1点到第二天早晨8点。上前夜班的护士担心路上堵车会提前到医院；上后夜班的护士上班时，正好是孩子要休息的时间，孩子一哭闹，肯定会影响她们的工作情绪。”赵凤琴表示，“现在两名护士同时上夜班，不仅可以解除护士们的后顾之忧，而且两个人同时值班还可以核对‘医嘱’，避免了不良事件的发生。”
“为保证服务的连续性，我们取消了节假日夜间值班制，同时改变交班时间病房处于‘真空’状态的现象。”江苏省人民医院护理部主任顾则娟带领护士长，根据各科室不同特色，制定了适合自身工作特点和不同时间段的人力和班次值班制度。
“把满足患者需求放在首位，护士随时服从护士长对整体工作的调配，甚至可以安排小时班、帮班，以保证每天、每个时间段都有足够的人力来完成相应的工作。”
改革护理模式
“增加再多的人手、排班方式再人性化，如果以完成“医嘱”为目的的功能制护理模式不改变，‘以患者为中心’仍将成为一句空话。”在郭燕红看来，改变现有护理分工模式迫在眉睫，“现在绝大多数医院实行的护理模式，还都是以完成“医嘱”为目的的流水线式分工模式。今天负责输液，明天负责领药，后天负责生活护理。这样的分工模式，导致患者的不同治疗阶段，要由不同的护士来负责。对患者来说，有了问题不知道该找谁，没有人对他生病的全过程负责任；而对护士来说，工作就是流水线。这样工作的结果就是培养熟练工种，最终大家眼里只有技术，没有患者。”
“我们护士包患者的做法，其实就是卫生部倡导的责任制整体护理。”从2009年4月，徐国英便开始在急诊科使用这种护理模式，如今她已经把这种模式复制到了北京大学人民医院心内、乳腺等科室。
2008年，为给北京奥运会提供医疗保障，徐国英所在的急诊科抢救床位由4张扩增到18张，急诊科ICU病房床位由6张扩增到9张，整个急诊科共计27张床位，当时配备了40多人。“从2008年5月到2009年4月，急诊科运行了一年，这期间护士们总是喊忙。”徐国英开始思考，已经配备了这么多护士，为什么工作还是忙得不可开交？“后来我发现，每当患者到医院时，大家都蜂拥而上。其实，这时能实际操作的护士，也就那么两三个，剩下的人更多的是站着旁观，插不上手。而此时，会有其他病床患者叫护士，造成了繁忙的假象。”
于是，徐国英采取了护士包床到“户”的措施，一个护士负责4个患者的治疗、生活护理等。“包床到户后，我要求大家在其岗谋其位，只要把自己负责的患者管好就行。”每个班次只需要配4名护士、1个组长和两名机动护士，就可以轻松完成过去13名护士仍手忙脚乱的工作。
虽然有了在急诊科的成功经验，徐国英还是感觉到，在北京大学人民医院全面铺开护士负责制，还需要一个循序渐进的过程。“由于护士的能力参差不齐，我们现在实行护士负责制和小组负责制两种方式（见表2）。”

四川省人民医院和北京大学人民医院的护理模式基本一致。“我们考虑到经验和能力等因素，在护士资历、水平相对较高的科室实行护士负责制，而其他科室则是护士负责制和小组负责制相交叉。小组内按照患者病情的轻重程度来划分，小组组长主要负责危重患者，并对低年资护士给予指导和督促。低年资护士主要负责病情相对稳定的患者。”四川省人民医院护理部主任温贤秀同时强调，“即便是小组负责制，也要遵循分层使用的原则。只有对护士分层使用，护士们才会有奔头，高学历的护士才会有用武之地，同时也会抵消大家对做生活护理的顾虑。”
“接下来，责任制整体护理一定会被加入到医院等级评审的标准中。”中国医院协会副会长、中国人民解放军总医院原副院长陈晓红奉劝那些曾经像自己一样，认为护士只要执行好“医嘱”就万事大吉的院长们，一定要拿出些精力和财力投入到护理上，否则将成不了现代化的优秀医院。
专业化发展
“随着护士负责制大面积地铺开，护士的整体水平会不断提高，向着专业化的方向发展。”徐国英已经着手成立静脉治疗小组，“80%以上的住院患者会涉及到输液，假如有静脉炎的情况发生，大家就会讨论需要采取哪些措施，今后如何避免等问题。”
“护士的专业化是趋势，现在已经有造口师、中心静脉置管以及糖尿病足的护理等非常专业的护士群体出现，以后相应专业护士的考核也会随之增加。”郭燕红表示，“护士管患者管的多了，就会成为某种疾病护理的专家。”
在张中南看来，护士在自身能力不断积累的过程中，通过与医生共同查房来提高自身能力，是一个快速有效的方式。“医生和护士共同查房的频率可以定为一周一次，查房时医生针对每个具体的患者，具体分析对其诊断、治疗的依据，并且对有可能发生的并发症以及有效的处理方式等做讲解。对护士来说，听医生讲课或跟着医生查房，都是提高自身能力很好的机会，而不是单纯为了完成任务。”
重庆市巴南区人民医院骨科护士长葛永琼表示，为了提升护士能力，除了日常的护士长培训外，还要求医生每周带护士查房一次，然后根据查房结果把护士集中起来进行授课。所有的护士即使休班也都要参加这次课程，否则就会影响到自己当月绩效工资。而对于科主任的查房，她则要求大家凡是能参加的都要参加，包括下夜班的护士。
量化工作量
很多护理部主任已经开始接受以‘患者为中心’的护士分工模式，但她们认为，由于人手紧缺开展工作困难重重，按照1:0.4的床护比来配置护士是老掉牙的标准，需要进行修改。
郭燕红也认为，过去的标准确实需要改变。护士的配置不应该简单地按照床位数，而是要根据患者的病情来配备护士。两个床位数相同的三级医院，一家医院以疑难危重症患者为主，另外一家医院则以常见病、多发病患者为主，患者病情的危重程度不同，护理需求自然不同。即便是同一所医院，不同的科室也存在同样的问题。
徐国英对郭燕红的观点非常认同，“人手够不够，作为护理部主任，我一定得了解他们的工作量。测量护士工作量的前提，是对整个护理规范和流程进行全面梳理。”
为此，王杉引进了新加坡某机构全套医院管理制度及流程，并组织P&P（规范与流程）小组，对全院95项护理规范和流程进行本土化修订。现已有50%的项目通过了医院护理质量委员会的审核，其中4项更通过了医院医疗质量委员会的审核，并于今年1月正式实施。
“我们还结合卫生部要求的17项基础护理内容，制定了21条基础护理P&P，与国际接轨10条，新增11条。新制定的基础护理P&P细化了每一步操作流程，从而使基础护理操作可行性、安全性增加。如摇床这个操作，床摇完后，把手的位置是放在左边还是右边，都有具体规定，缺少一步，就会影响下一步的操作。”王杉说。医疗质量委员会通过的4项规范和流程包括给药原则、密闭式输液、基数药品管理和麻醉药品管理，去年12月底即对护士进行了全员培训，今年1月正式实施。由于实施这项新流程，95%的住院患者的治疗护理操作安全系数都大大提高了。
“在改进护理规范和流程的基础上，我们还对护理工作量进行了测量。”徐国英派护理部的一个研究生专门来做工作量测量的工作，“拿着秒表对每个病房的每项工作，测出来的数据和已经公开的数据进行对比，力求数据更接近实际（见表3）。”比如，整理一张病床需要6分钟，每个病房有48张床，这样就可以算出一个病房整理床位所花费的时间是288分钟，把所有项目总用时加在一起，除以22天工作日，再除以8小时，就知道一个科室到底需要护士的实际人数。

“我愿意以理服人，用数据说话，这样测算下来，护士也会满意。我绝不会损坏性地使用护士，但也不能浪费。”经过徐国英严格测算，“乳腺外科实际需要护士13名，编制护士14名，实际在岗护士12名，因此，必须从护士库中调一名护士补充进来。我要用最合理的成本，做最大的事情。”徐国英告诉《中国医院院长》。“当然这还需要一个动态监管的过程”，徐国英每月都会仔细分析每个病房护士工作量的报表，“5月份，我发现一个科室的工作量不饱和，经过测算多出两名护士，我就让这个科室还给护理部两名护士。”
对此，郭燕红表示赞赏，“经过一段时间的积累，依靠这种方法，就可以推算出一所医院到底需要配置多少护士。”