大城市的公立医院改革正在提速。2012年5月间，深圳、上海和北京相继宣布将启动公立医院破除“以药养医”的改革。

　　目前除上海尚未公布具体方案外，深圳、北京两地均提出将提升医生诊疗费，并降低药品费用。

　　因政府投入有限，以15%固定比例的药品加成来补偿公立医院运营费用的做法早已实施多年，这被看作“看病贵”的源头。

　　由于医院“大处方、滥用药”屡禁不止，早在最新一轮医改启动初期，2010年2月23日卫生部、中编办、国家发改委、财政部及人社部等五部委颁发的《关于公立医院改革试点的指导意见》（下称《意见》）中，便提出对公立医院因取消药品加成而减少的合理收入，采取增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等措施，通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿。但当时初步确定的16个公立医院改革试点一方面多集中于二三线城市，另一方面其内容多侧重于住院医师培训、信息化、医院管理等技术性项目，也因此遭到舆论“避重就轻”的诟病。

　　而此番上述三个大城市高调宣布将破除“以药养医”，被各界视为今后公立医院改革路径的风向标。

　　另据财新记者了解，湖北、陕西、江苏等地方的医疗服务提价方案也均已在制定中。

　　医事服务费登场

　　作为首都，北京市的医改颇受高层瞩目。5月18日，北京市公立医院改革试点启动大会上，国务院医改办主任孙志刚、卫生部党组书记张茅、财政部副部长王保安、人社部副部长胡晓义等高官均到场。

　　北京市卫生局局长方来英告诉财新记者，北京方案举措分为四方面：在医药关系调整方面，将取消药品加成、挂号费以及诊疗费，增设医事服务费，医事服务费按医师级别确定，纳入医保报销范围；在医保付费方式方面，建立总额预付制，同时推荐按病种分组付费；在补偿机制方面，则强调建立体现公益性的财政补偿调控机制；在公立医院和医疗行政主管部门的关系方面，提出要赋予医院独立法人地位，管办分开。

　　医事服务费的设立显然是推动整套方案的关键杠杆。在不少学者看来，合理而透明的劳务回报可以转变激励机制，赋予医生劳动应有的价值和尊重，从而鼓励医生提供充分而优质的服务取代多开药、开贵药。“国家原来叫药事服务费，我们给变成了医事服务费。”方来英说。

　　一字之差，意义截然不同。不过，医事服务费在医改进程中虽是一个新名词，但取消药品加成却早已不是新鲜的举措。早在上述五部委《意见》当中即已作出要求。不过，对于相应的补偿，《意见》的规定仍嫌过于含糊，仅要求“适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式”，并未分出主次。与此有关，过去三年中，主流模式乃是将药品加成取消的相应成本选择由财政全部负担。

　　“当时的想法是，药价降了，医疗服务价格没涨，对于老百姓来说得好处。正好财政状况那几年比较好，卫生部也支持这个方案。”中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏说。

　　以陕西省子长县为例，自2008年起，全县公立医院由财政差额拨款改为全额拨款，100%核发人员工资，历史债务由县财政逐年清还，医院基本建设和大型设备更新也由县财政负担。取消15%药品加成后，医院减少的收入由财政补贴。

　　但这种增加财政投入来降低药价的模式，并不能完全杜绝药品回扣，且医生积极性问题也难以调动，推诿病人现象频生；尽管药品费用降低，但药品用量和医疗检查如没有有效控制，医疗总费用可能不降反升。

　　由此，医改的相关部委间出现分歧。一位财政部官员透露，卫生部门希望财政继续加大投入来补偿医院取消药品加成后的收入减少，而财政部门认为单纯补“供方”效率太低。直到2011年下半年，这种争议还时有发生。

　　在意见无法统一的情况下，以提高医疗服务价格作为主要的补偿模式，逐渐成为各部委间的共识。2011年3月，国务院办公厅印发的《2011年公立医院改革试点工作安排》中和各方意见，就医疗服务价格如何调整，指出“按照总量控制、结构调整的原则”，同时开展按病种等收费方式改革试点。

　　浙江省率先开始对医疗服务提价的摸索。2011年底，浙江省在乐清、遂昌等六县逐步试点取消药品加成。根据浙江省要求，取消药品加成收入主要通过提高诊疗费、手术费等医疗服务价格来弥补，同时，财政落实对医院建设、购置设备等资本性支出的投入。

　　此次北京的提价幅度比较高，在挂号费、诊疗费与药品加成一并取消的基础上，北京市重新设立了医事服务费的收费标准，并在不同职级的医生间拉开收费差距，分别为每人次普通门诊42元、副主任医师60元、主任医师80元以及收费最高的知名专家门诊100元，与改革前普通门诊3元至5元、知名专家门诊14元相比，显然有较大增幅。

　　政府定价

　　各地试点定价各不相同。医疗服务价格提高到多少才能起到改变激励机制的作用？不少学者分析，关键是能否实现市场定价。如果对医疗服务与药品价格仍执行政府定价，本质上仍然是“计划经济”的思路。

　　然而，在上述试点的定价过程中，纳入决策者考虑的除转变机制外，还有稳定物价，财政承受能力等多重因素。

　　例如，考虑到物价部门对医疗服务提价后影响CPI涨幅的担忧，浙江省限定了医疗服务费的提价幅度。在各试点地区，药品加成取消部分均未全部由医疗服务价格补偿，县一级医院仅允许调价43%左右。

　　此次北京与深圳的改革方案则有所不同。两地官员均公开表示，在财政保障医院建设等资本性支出的基础上，医院减少的收入将全部由提高的医疗服务价格弥补，提价部分由医保覆盖。

　　对于医保而言，只是将药品加成取消后节约的费用，转移到医事服务费为患者报销，即所谓“总量平移”的模式。实质是让药品加成的下降和医事服务费的增加相互平衡，“平衡是个相对概念，不会导致巨大的资金压力出现，（实际上）就是把15%（的药品加成）换到了医事服务费”，方来英说据方来英介绍，北京此次医事服务费的具体定价是参照北京市既往的药品收入，再根据各医院诊疗规模的总量和结构的具体数据，由药品加成总量倒推而来。

　　对于为何确定前述四档价格，方来英解释称，是根据北京市不同级别医生收入和出诊量的统计倒推而来。此外还有一重考虑，即 “希望病人尽量‘下沉’”。方来英说，经过对病人结构的分析发现，大部分病人是普通病人，只需在普通门诊就医，特别是慢性病患者，只需在门诊定期开药，“我们的（医疗）资源配置不是不够，而是不均衡。不均衡的条件下，我们希望通过各种政策，让社会公众的医疗消费行为更合理，让整个系统的效率得到提高。”

　　《2011年北京市卫生事业发展统计公报》显示，2011年，北京市二级以上公立医院门诊药费约213亿元人民币，住院药费约103亿元，合计316亿元。如药品加成率按照15%计算，约为41.2亿元。这意味着未来医事服务费的总量不能低于此。

　　北京市医改办主任韩晓芳称，此次改革不会增加患者负担。目前的设计是，医保定额报销每人次医事服务费40元人民币。

　　她分析，80%以上的普通门诊医保患者每人次只需自费支出2元，比改革前每诊次的实际支出是减少的，再加上取消药品加成带来的降价，以及过度医疗行为的减少，“还会进一步减轻老百姓的负担”。

　　方案看似完美。但未来药品加成和医事服务费一减一增能否天衣无缝，四档收入标准能否真正为医生所认可，补偿机制改变后医生的行为和病人模式能否完全符合预期，这些决定改革成败的关键变量尚难预测。

　　一位接近人社部的医改专家告诉财新记者，在提高医疗服务价格的讨论之初，人社部并不同意价格提高部分由医保来覆盖。

　　人社部的担心是，药品回扣仍然存在的情况下，药品总费用仍难控制，同时医疗服务价格上涨，医保负担过重。

　　更大的顾虑则在于，北京此次改革仍未能触动医生收取的药品回扣部分。根据方案，未来的医院药品仅按进价销售，而取消的加成部分并不涉及包含在医院采购价内的药品回扣，进价则由政府部门招标决定，对于医生和药企而言，仍然存在寻租的空间。

　　也因此，不少百姓十分担忧，改革后会不会出现，“药并没少吃，诊疗费又上去了？”

　　难觅市场价

　　首都医科大学教授崔小波也参与了此次北京医改方案的研究制定。他告诉财新记者，整个方案的研究过程超过一年之久。讨论中，有专家提出，提高医疗服务价格是为了打破“以药养医”，但医生收取的药品回扣包含在医院的药品进价之内，取消药品加成并不能真正切断医院、医生和药品之间的联系。而行政性地确定医事服务费额度也难真正体现医生的价值。

　　“为什么不能让患者到社会药店买药？”崔小波说。但这一建议最终未能纳入改革方案。

　　方来英接受财新记者专访时称，目前社会药店纳入医保定点的数量有限，不便于患者购药，此外，医院药房不仅是卖药，临床药剂师有其不可或缺的作用，而社会药房并不具备条件。

　　这与业内专家的看法不尽相同。“这牵涉到底要不要把医院的大门打开来改革的问题。”中国药学会医药政策研究中心执行主任宋瑞霖说，医药分家并不是简单地为了把药房搬出来，而应该是通过市场充分竞争的定价机制，真正令药价回归合理，同时也形成医、药之间的相互制约。因此，不应制造人为的政策障碍。

　　也有专家提出，推行总额预付、按病种付费等新型付费方式，没有必要再对具体的医药价格管制。

　　“对于医院来说，医保支付总额既定的情况下，医院一定会减少用药的成本，这也就提高了医疗服务的价格。”中国社科院经济所公共政策研究中心副主任杜创说，“（政府部门）最终应该只管总额，内部多少成本在药品，多少成本在检查，多少体现医生价值，都是医院内部的事情，政府不应该过多干预。” 但这在现行制度安排下仍有难度。受到行政管制的还不只是医药价格，医生收入也是如此。

　　即便医疗服务价格有所提高，医院因医保控费而有意识地控制成本、减少过度医疗，其利润也无法与医生收入直接挂钩，总额预付制下，医生难有为医院控制成本的积极性。

　　基于上述原因，医事服务费制度在友谊医院未能受到想象中的欢迎。多位友谊医院医生向财新记者表示，不认为提高的医疗服务价格可以用来提高医生收入。“这部分费用是来自原来的药品加成，原来那部分也不是都拿来给医生发工资奖金的。”

　　一位友谊医院医生说，其每周六加班门诊，医院发放薪酬并不与就诊患者数量挂钩，统一发薪100元人民币。日常门诊中，普通门诊的5元挂号费，医生个人收取的部分也甚微，“不是5毛就是1块”。

　　“工资制下，医生的正常收入还没有作为医院的成本，体现不出医生的价值。关键还是要放开医生，让医生自由流动，这样（医生的）价格才能出来。” 中国社会科学院工业经济研究所研究员余晖说。

　　友谊医院一位科室主任私下表示，关键在于社会资本举办的医疗机构尚未发展成熟，自由执业仍受到限制，“医生还没有别的选择，没办法光明正大地拿到市场价。”

　　上海财经大学公共经济与管理学院的教授俞卫则认为，囿于公立医院目前仍处于垄断地位，公开、透明的市场至今尚未真正形成，“没有市场，就没有市场价 。”