建立和实施国家基本药物制度涉及很多方面、诸多环节利益格局的调整。这项制度的实施给基层医务人员带来哪些喜与忧？患者的用药习惯和水平是否会受到影响？基本药物制度能否有效抑制不合理产业结构带来的药品安全隐患？

　　零差率后，基层会不会日子难过

　　基层医务人员：期冀与担忧并存

　　山东省沂水县一家乡镇卫生院的陈院长，一直关注着新医改的进程，关注着与乡镇医疗卫生机构、基层医务人员相关的消息。8月18日，国家基本药物制度实施工作启动后，对国家基本药物制度关于“政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，并实行零差率销售”的规定，陈院长有“一肚子”的话要说：“说实话，农民挣钱很辛苦，我们很欢迎在基层医院实施基本药物制度，也愿意取消药品加成，更不愿意‘以药补医’。”

　　“现在患者到医院拿药，总是抱怨医院的药比药店贵，一谈药贵就认为是医院和医生昧着良心赚患者钱。”他说，“取消药品加成，取消‘以药补医’机制后，我们就可以‘清清白白’地使用药品了。”

　　但让陈院长担忧的是，基层医院的医疗收费本来就低，有的甚至连挂号费也不收。如果基层医疗卫生机构全部使用基本药物并实行零差率销售，这块占医院收入60%甚至更高比例的药品收入就没有了。那医院的生存就只能在很大程度上依靠政府财政，而政府财政的投入够不够、能不能弥补医院收入的减少还是个问题。

　　他说：“我们县有21个乡镇卫生院，如果都实行基本药物制度，县里的财政能不能承担得起？”而如果财政投入一旦不够或者不能及时到位，医院的运转、医务队伍的稳定肯定会出现问题。

　　让陈院长担心的还有另外一件事。他说，山东省实行的是乡镇一体化管理，村卫生室的人员、日常运转拉及购进药品都由乡镇卫生院管理。一旦全部使用基本药物并实行零差率销售，这些村卫生室医务人员的收入怎么办？村卫生室的正常运转费用如何解决？

　　政府声音：制度设计能保障

　　卫生部部长陈竺在8月18日举行的国家基本药物制度实施启动电视电话会议上说，基本药物制度是从基层起步，因此，实行基本药物零差率销售后，基层医疗卫生机构的收入将有可能大为减少，可能给基层医疗队伍带来一定的影响。对此，要积极研究对策，落实政府责任，通过上下努力，为乡村医生创造合理的生活、工作条件，巩固和加强乡村医生队伍建设。

　　至于具体的政策措施，卫生部药物政策和基本药物制度司司长郑宏解释说，基层医疗卫生机构实行零差率销售的同时，将全面推进基层医疗卫生机构运行机制改革，完善补偿机制，落实政府投入，确保基层医疗卫生机构正常运转。而政府对基层医疗卫生机构的投入主要用于3个方面：

　　一是基层医疗卫生机构基本建设、设备购置支出；二是人员工资福利支出、离退休等对个人和家庭的补助支出及机构日常运行经费等；三是核定收支后的差额补助。

　　国家发展和改革委员会副主任朱之鑫也强调指出，实施国家基本药物制度的“四个确保”之一就是“要确保基层医疗卫生机构的正常运转”。

　　专家思考：政府须配套投入

　　中国药学会医药政策研究中心执行主任宋瑞霖认为，零差率销售制度必须要配套政府百分之百的投入。

　　在国家基本药物制度实施以前，宋瑞霖曾到重庆市涪陵区进行调研。涪陵有40个乡镇卫生院，平均每个乡镇卫生院每年依靠药品销售获得的收入是160万元，假定其中60万元属过度医疗用药需要被扣除，那么一年的药品收入就剩下100万元。宋瑞霖当时问涪陵区委书记，如果仅按每家乡镇卫生院每年100万元的药品收入， 40个乡镇卫生院要补足4000万元，地方财政能做到吗？当时，涪陵区委书记摇摇头说，很难做到。

　　对此，宋瑞霖说，政策的最终目标和今天的现实还有一段差距，需要细化配套政策辅助其有效落实。

　　不少业内专家在接受采访时也表示，今年内，基本药物制度将在30%的省（区、市）政府举办的城市社区卫生服务机构和县（基层医疗卫生机构）实施，预计利用3年的时间实现覆盖全国，相当于每年覆盖1/3。这样的实施步骤是比较谨慎的，也给制度的完善和改进留下一定的时间和空间。

　　“我的用药习惯要改变吗？”

　　有改变但不会影响治疗

　　在基层国家基本药物目录公布后，不少来自基层的患者担心自己以前一直使用的药如果不在基本药物目录之内怎么办？甚至有人问：“我的用药习惯是不是需要改变啊？万一改变，会不会对病情产生影响？”

　　记者的一位同行就遇到了这样的问题，还着急地委托记者找个专家请教一下。这位同行的妈妈住在江西省的一个县城，由于心绞痛需要常年服用每盒14片（每片14毫克）的硝苯地平缓释片。这位同行查阅得知基本药物目录中只有硝苯地平口服常释剂型，而没有缓释片后，很是担心：“是不是实行基本药物制度后，医生就不给开缓释片，只能开常释片了？”

　　他说，常释片尽管每盒只花不到5元，但每天要服用3次；缓释片要七八元一盒，但每天只需要服用两次。“妈妈都已经习惯了！”

　　记者带着疑问咨询了中国医学科学院阜外心血管病医院的一位专家，这位专家表示，常释片和缓释片仅仅是剂型不同，服用常释片尽管要比缓释片麻烦一点（每天多服用一次），但可以少花很多钱，而治疗效果基本没有什么大的差异，不用担心会影响病情。

　　针对一些人对基本药物的误解，国家食品药品监督管理局政策法规司副司长许嘉齐解释说，“基本”并不意味着低水平、低层次，国家基本药物并不单指便宜药，而是真正价廉物美、能治好大部分老百姓疾病的药。国家基本药物目录中的品种，是通过多学科、多领域的大量基础和临床研究，根据循证医学证据、药物经济学的评价和药品不良反应监测等安全性信息，从众多药品中优选出的，在同类药物中安全有效，且是效益/风险、效果/成本综合评价最好的药物。

　　对此，卫生部参与制定国家基本药物制度的一位官员也表示，实施基本药物制度难免会对患者的用药习惯产生一定影响。在基本药物制度实施初期，对群众中长期形成的偏好“新药”“贵药”的用药习惯一定要积极引导，做到合理用药、经济用药。

　　目录预留空间以满足不同需求

　　从发布的基本药物目录来看， 307种基本药物包含了化学药品和生物制品、中成药。307种基本药物够不够用呢？

　　卫生部药物政策与基本药物制度司司长郑宏表示，我国城乡、区域之间经济社会发展水平不平衡，各地用药水平、习惯存在差异。为使基本药物目录更好地适应基层医疗卫生服务的需要，一方面，在建立国家基本药物制度初期，目录在出基层版的时候给地方留下了操作空间，允许省级人民政府经过卫生行政部门组织专家论证，按规定和程序增加非目录药品。同时，通过国家基本药物目录的定期调整完善、不断优化品种数量、允许患者凭处方到零售药店购买药物等措施，以满足基层医疗卫生机构和城乡居民基本用药需求。

　　宋瑞霖则认为，因为各地情况不一样，从政策制定的角度，国家基本药物应当是一个基础。地方调整基本药物，第一要根据当地的用药习惯，包括当地的疾病谱，另外一点要根据当地的财政支付能力。各地的调整不应该降低国家给予全民的基本药物保障水平，而是应该这个基础水平之上。  

　　百姓用药安全能否得到更多保障

　　近几年，我国药品安全事件不断，有药品质量的问题，也有临床不合理用药的问题。在国家基本药物制度启动实施后，许多业内人士在接受记者采访时认为，这一全新的制度在缓解看病贵问题的同时，也会直接对目前所存在的药品安全隐患起到釜底抽薪的作用，还百姓一个用药安全的福音。

　　抑制不合理产业结构带来的隐患

　　目前，我国处于药品安全风险高发期，而不合理的医药产业结构是孳生药品安全隐患的土壤，这已经被业内人士所洞察。

　　国家食品药品监督管理局副局长吴浈介绍说，当前我国医药产业不合理、产能过剩的问题非常突出。我国制药企业有4000多家，而中国医药企业管理协会的一项统计显示，年销售额不足5000万元的企业占到70%以上；目前片剂、胶囊、水针剂的生产线产能利用率不足50%，其余大量闲置；粉针生产线的产能利用率最低仅有27%，反过来讲73%的产能是浪费的。

　　而产能过剩这种结构的不合理主要会带来3个问题。一是影响整个产业集中度的提高；二是低水平重复；三是药品流通秩序混乱。

　　吴浈说，这些问题的存在，导致企业的无序竞争加剧。药品市场竞争拼的应该是质量，而现在市场上的药品拼的是价格，拼成本、拼回扣，不惜一切代价降成本。这种无序竞争往往是以牺牲药品质量为代价的，加大了药品安全的风险。

　　改变这种现状，业内人士对基本药物制度的实施就寄予了很大的期望。中国医药企业管理协会会长于明德表示，实施国家基本药物制度，就是要在政府宏观调控下充分发挥市场机制的作用，规范基本药物的流通，完善医药产业政策和行业发展规划，推动医药企业提高自主创新能力和医药产业升级，发展药品现代物流和连锁经营，促进药品生产、流通企业的整合。有专家预测，在实施基本药物制度后，将有超过20%的药品生产企业和流通企业面临淘汰或整合。如果达到这些目标，将在很大程度上消除目前这种因不合理产业结构而孳生的药品安全隐患。

　　对于基本药物质量的监管，卫生部药物政策和基本药物制度司司长郑宏表示，随着国家基本药物制度的实施，基本药物会呈现大生产、大流通、使用量大的特点，要通过强化医药企业质量安全责任意识，明确各级药监部门的监管责任。在生产环节建立质量受权人制度，在流通环节对基本药物实行全品种覆盖抽验检验，及时向社会公布基本药物的抽验结果，加强对基本药物质量监管，确保基本药物的质量。

　　落实监管措施确保临床使用安全

　　保障百姓安全使用基本药物，规范临床使用过程是另外一个很重要的环节。

　　国家食品药品监督管理局政策法规司副司长许嘉齐说，不合理用药不仅会造成医药资源严重浪费，而且会增加药害风险，产生药源性疾病，增加病人不必要的痛苦甚至导致其死亡。实施基本药物制度后，还需要落实一系列的措施来确保基本药物临床使用的安全。

　　这些措施主要包括：建立健全各级各类医疗卫生机构配备和使用基本药物的相关制度；建立医疗卫生机构合理用药的管理制度；完善医师处方监督检查和药师处方审核制度；建立合理用药的激励与奖惩并重的有效约束机制；强化医疗机构的监督管理；定期检查医疗卫生机构基本药物的配备和使用管理情况等。

　　许嘉齐说，有关部门将逐步实现基本药物目录、基本药物处方集与诊疗指南在制定与调整方面的协调统一。同时，还需要加快执业药师制度建设，不断加强对临床用药行为的监督管理，促进基本药物的优先和合理使用。

　　有关业内专家也表示，随着国家基本药物制度的逐步落实，通过规定使用基本药物的比例，控制基本药物的利润空间及通过逐步改革“以药补医”机制，医生合理使用基本药物的积极性会被进一步激发出来。

　　观点

　　落实基本药物制度关键在约束权力

　　国家基本药物制度是“以国家的信誉为老百姓举荐药物”的一种制度，倘若基本药物制度得以很好落实，那么从此以后，一种药品能否进入基本药物目录，将是决定生死存亡的大事。而政府集中采购的优势，以及医院加成销售政策的取消，将使患者享受到更为便宜的药品。

　　无论是政府部门还是社会公众，显然都对国家基本药物制度寄予了非常高的期望。然而，这一制度要想真正发挥效果，需要注意3个方面：其一，国家基本药物目录制定要非常合理，这是制度有效和正常发挥积极效应的前提。其二，国家基本药物目录在医疗机构要真正得到尊重，虽有目录，医院却不按目录开药，仍旧重点支持自我招标的目录外药品，那么基本药物制度肯定会被架空。其三，这也是最重要的一点，省级机构统一公开招标采购药品，既可能产生更低廉的价格，也可能滋生巨大的寻租腐败空间。

　　在第一点上，我们首先相信药品专家的专业水平和职业道德，基本药物目录的动态调整管理也为继续完善和修缺补漏预备了路径。但是，由于目录的制定，不仅对所有制药企业关系甚大，更对全体国民身体健康意义非凡，因此建议公布所有参与制定目录专家的姓名，包括对现有目录个别药物或遗缺药物的不同意见，以示负责。

　　在第二点上，要加强对医疗机构的监管，同时要求在给患者提供的缴费明细清单中明确列示哪些属于基本药物目录，哪些不属于。使用不属于基本药物目录的药物，患者拥有提前知情的权力，医生有义务向患者说明理由。此外，医疗机构整体用药中属于基本药物目录的部分，应该有明确的比例要求，并为患者提供举报途径、制定奖励措施。

　　在第三点上，关键就是要约束权力。基本药物制度最大的特点，就是基于政府信誉的高度垄断性。不难想象，一个省所有公立医疗机构使用的基本药物目录，皆由一个省级政府机构来招标采购，如果对权力约束不够，将极有可能产生腐败。所以，从药物价格到药物质量，能否约束好招标采购者的权力，将直接决定患者能否从基本药物制度中获益。

　　某种意义上，国家基本药物制度的成败关键，正在于约束权力。唯有对采购权力实施充分有效的约束与制衡，极力遏制集中垄断体制弊端的产生，才能使基本药物制度的设计初衷真正得以实现。

　　摘编自8月20日《海南日报》作者：舒圣祥

　　观点

　　挤干药价水分能否缓解看病贵

　　作为新医改五项内容之一，国家基本药物目录是国家基本药物制度的重要组成部分，涉及药物生产、流通、定价等整个产业链条，触动着各方利益。伴随着基本药物目录的公布，势必对医药企业产生深远的影响——入选目录意味着拥有稳定的销路和利润，反之，则有可能意味着发展之路的受阻。当然，这些并非普通公众关注的焦点，相比药企自身的发展，老百姓更关注的是，此举能否像专家所预计的那样“从根本上降低医疗费用”。

　　众所周知，医院收入主要来源于药品收入、诊疗服务收入、政府补贴三部分。三者之间显然是一种此消彼长的关系，斩断药品收入必然意味着需要提高诊疗收入，或者加大政府补贴。但是，新医改方案似乎率先选择了前者——卫生部部长陈竺曾提出 “新医改将彻底切断以药养医渠道”，增加诊断费等目前偏低的医生正当劳务费用，调动医务人员的积极性。

　　中华医学会副会长吴明江曾指出，目前中国的公立医院并非真正公立，“我们的‘公立医院’，国家投入的部分只占10%，医院需要自筹90%的资金，这些资金是‘羊毛出在羊身上’，都是从患者身上来的”。无论“以药养医”还是“以技养医”，实际上都是“以患养医”——只要医院依旧存在资金缺口，患者就必须为此“买单”，变换收费名目又能减轻他们多少实际负担呢？看病贵早已使人苦不堪言，而令公众难以承受的又岂止是药费？

　　公众炮轰“以药养医”，不仅仅是想降低药价，更是在呼唤一种合理的医疗成本分担，以减轻自己的医疗负担。改革医疗体制沉疴，首先就需要加大财政投入、明确政府责任，只有这样才能确保医院的健康发展、体现出其公益属性。

　　药价虚高只是看病贵的一种表现形式，颁布基本药物目录之外，属于职能部门的工作显然还有很多。

　　摘编自8月20 日《东方今报》作者： 赵志疆

　　观点

　　以国家信誉荐药  还要以国家信誉管药

　　应该说，国家基本药物制度的启动实施，因为是“以国家信誉为老百姓举荐药物”，自然公众是寄予了很大期望的，冀望新制度的启动能保证老百姓用上物美价廉的药品，解决长期诟病的药价虚高的问题。有关专家称，建立国家基本药物制度具有划时代的意义。

　　事实上，早在1982年1月，中国第一部药品目录《国家基本药物目录》就已经下发，此后我国还公布过多版目录。但这些仅仅是目录，因为没有和临床使用、医疗保险等衔接，在临床的使用比例很低，没有产生影响。现在，“国家基本药物”已被世界各国广泛采用，170多个国家都采用了这种制度。根据报道，这次公布的基本药物，将具备4个功能：临床必需、安全有效、使用方便、价格低廉。

　　但要真正发挥作用，仅有一个目录是远远不够的，相关的管理配套必须跟上。已经列入名单目录的基本药物，都不是独家生产，同一种药物有几十家甚至上百家厂家生产，而且随着基本药物目录公布，生产基本药物的药企将会越来越多。而有关规定要求，一个省所有公立医疗机构使用的基本目录药物，皆由一个省级政府机构来招标采购。想想看，这将是多大的一个寻租空间，招标者能否经得住厂家的公关是一个很大的问题。一旦在这个环节出现了问题，那么将会带来两方面的隐忧：一是药品质量将难以保证，而且药价也很难做到真正的零差价，因为羊毛总要出在羊身上，各种公关的费用最终还是会强加到药价身上；其次，在使用上能不能做到真正透明也是个问题。因为，除了专业人士以外，一般患者很难分清哪些是基本药物，哪些不是。如果在医生开出的处方当中，有非基本药物目录当中的药品，患者应该有知情权，医生有必要对患者交代清楚使用这些非基本药物的理由。

　　国家基本药物制度是一个复杂的系统工程，涉及生产、配送、定价、配备使用、报销及零差率销售政策等各个环节。哪一个环节落实不到位、衔接不上都将影响实施效果，如果众多的环节出现问题，将动摇这个制度的根基。好的制度，还在于好的执行！国家以“国家信誉为老百姓举荐药物”，有关部门更应该“以国家信誉为老百姓管药”，基层医院更应该“以国家信誉为患者用药”。

　　摘编自8月20日《鲁中晨报》作者：边立平