据统计，截至2007年10月，全国只有19个省（自治区、直辖市及新疆生产建设兵团）开展了全科医学专业的执业注册工作。全国具有全科中、高级技术资格的人员为10670人，但是注册全科医学专业的仅6321人，其中还包括部分地区对初级或非全科医学专业的中高级技术资格人员进行全科注册。因此，大量在基层医疗卫生机构工作的医师，虽然已注册为某一专科执业范围，但就其开展的全科医疗工作来说，超范围行医现象十分严重。天津社区卫生协会会长董燕敏说：“全科医师执业注册工作不落实，已经成为制约基层医疗卫生机构发展的瓶颈。”全科医师执业注册有哪些迈不过去的坎儿？

　　现状

　　全科医师数量缺口大

　　从2001年始，国家实行全科医学专业中级技术资格考试制度，同时逐步落实全科医学专业执业注册范围规定。经过10年的实践与发展，目前我国全科医师队伍从无到有、从小到大、渐成规模，伴随着社区卫生服务的发展，发挥了重要作用。但天津社区卫生协会会长董燕敏认为，统计调查显示，全科医师在发展进程中并不顺畅，具备全科技术资格及全科注册人员的数量与配置标准存在很大差距。

　　据统计，按照每万人口2名全科医师的最低配置标准计算，目前我国具有全科技术资格人员数量仅占配置需求的8.98%；全国注册全科医学专业的人员数量占配置需求的5.32%。以山西省为例，该省5000余名社区卫生工作者中，注册为全科医师的不足10人。天津市卫生局妇社处处长黄金虎说，天津市从10年前开始，市级财政每年拿出100万元进行全科医师培训，“如果培训出来的医生不能注册为全科医师，那么全科医师培训就成为一件劳民伤财的事情”。

　　问题

　　称谓五花八门

　　“在全科诊室岗位的医生就是全科医师”，“社区卫生服务机构的临床医生都可以称为全科医师”，“具有全科医学专业技术资格的就是全科医师”，“只要经过全科医师岗位培训的就可以称为全科医师”……

　　从卫生行政管理部门、学术界到基层医生乃至全社会，对全科医师这一称谓的理解、判断大多望文生义。“认为全科医生是什么科都了解一点，但什么科都不精的医生。而了解国外全科医生发展现状的人又会觉得全科医生高不可攀，只有极少一部分人将全科执业注册作为全科医师的判定标准。”卫生部妇社司有关负责人称。

　　董燕敏说，不少社区卫生服务机构的医生公示牌上，照片下面全都标示“全科医师”，这种情况不只是认识差异，往往也是基于机构考核或评审的要求。而这种称谓又常常被理解为是虚拟的概念，并不影响其个人其他临床专科的专业技术资格、注册范围及专科医师称谓。也有一部分人，包括一些学者混淆了任职资格与执业资格的不同定位，认为具有全科医学专业技术资格就是全科医师，却忽视其是否进行全科专业执业注册、是否在全科医疗岗位。还有一种基于对教育培训相关政策的理解，认为只要进行全科医师岗位培训就可以称为全科医师，所以又给人们一个错觉：每个社区卫生服务中心都有全科医师。

　　职责定位起点高

　　在采访中记者还了解到，相当一部分卫生行政管理部门、机构管理者与临床医生都提出相同的问题：全科医师到底应该做什么？能干什么？不能干什么？

　　“事实上，全科医师的工作职责非常清晰，问题在于全科医师的概念较为混淆。”北京市卫生局科教处处长吕一平说，按照卫生部的有关规定，必须经过规范化培训后有中级全科医师职称的人员方可称为全科医师，而事实上达到此标准的人员少之又少。“多数已经在全科岗位上从事社区工作的医生为什么不能成为全科医师呢？我个人觉得是我们把全科医师的定位定得有点高了，以中级资格为门槛，这不符合中国现在的国情。”

　　董燕敏指出，由于全科专业没有设立初级资格，致使大量从事全科医疗与基层医疗卫生服务的初级医师无法注册全科专业，造成大量超范围行医，对晋升全科主治医师的人员资质难以规范要求。　

　　注册依据不统一

　　据专家介绍，关于全科专业执业注册条件有两个政策文件。一个是2001年6月20日卫生部、国家中医药管理局下发的《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》，其中明确规定，“取得全科医学专业技术资格者，方可申请注册全科医学专业作为执业范围”。

　　另一个是2006年6月29日卫生部、国家中医药管理局下发的《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》（卫妇社发〔2006〕239号）中规定，“经省级卫生、中医药行政部门认可的相应类别全科医师岗位培训或规范化培训并考核合格者，可以申请注册全科医学专业注册范围”。 

　　“2006年的文件放宽了注册条件和范围，一是非全科专业技术资格人员可以注册全科，二是初级技术资格只要岗位培训考核合格后，都可以注册全科医学专业作为执业范围。按时间顺序应以2006年的文件为准，但由于2001年的文件没有被废止，所以造成各地执行情况也大不相同。”董燕敏称，一项调查显示，8个省样本区执行了卫妇社发〔2006〕239号文件精神，对省级全科医师岗位培训和规范化培训考核合格人员予以全科医学专业执业注册。而其他11个省（直辖市）执行2001年的文件规定，只对具备全科医学专业中级以上技术资格人员予以全科医学专业执业注册。

　　执业变更不通畅

　　大部分全科主治医师以上人员在晋升之前已进行了其他专科的执业注册。按照规定，在晋升全科主治医师及高级技术资格后，应由其他专科的执业范围变更为全科专业。

　　但是，专家指出，目前国家对晋升全科中高级技术资格后，其执业范围必须从其他专科变更为全科的相关事项没有予以说明，也缺少相应的规范要求，因此造成变更渠道不通畅，卫生行政管理部门跟踪监管不力。

　　建议

　　统一全科医师的判定标准

　　吕一平说，未来的全科医师应主要来源于经过规范化培训的分配到社区的临床医学生，但这个目标在全国实现还很遥远。她认为，承认现实、培训达标、后续补充才是办法。

　　她说，目前正处于社区卫生服务职能重新定位、事业发展重新规划的关键时期，在这一阶段对全科医师的概念、执业注册范围有些混淆是短期内难以避免的，就像各社区卫生服务机构都设立了“全科诊室”，但部分社区在提供服务时仍习惯于专科的形式，老百姓也更认可专科形式的就诊。重新将这些社区医生定位，或者说“正名”，还需要一定时间，但此问题引起社会各方关注是很有意义的。“只要现在在基层医疗卫生机构工作的医生经过培训后符合注册全科医学执业范围的都应进行全科注册，这些具有全科医师执业资格的人才能称为全科医师，称谓的前提应该是‘全科执业注册’。”

　　董燕敏认为，应尽快对全科医师的判定标准达成共识，予以统一。“执业注册是医师从事医疗执业活动的法律依据。是否进行全科专业范围的执业注册决定其能否从事全科医疗工作，因此应将全科医师的称谓回归到执业注册专业范围的划分，使其成为与其他专科医师并列的横向划分标准。而全科医师教育培训应回归到改造现有专科医疗队伍及培养与持续提高全科医师队伍水平的先导性的基础工作。”

　　设立全科医师初级技术资格

　　据卫生部妇社司有关负责人介绍，根据目前国家有关政策规定，临床医学专业技术资格分为初、中、高三级，而全科医师只分为中级和高级两级，没有初级技术资格。

　　“这对全科专业既不现实也不公平，不符合我国国情。我国全科相对于专科，立足于基层，既年轻又薄弱，而偏偏在全科专业提高入门标准。这是与国外接轨了，但与其他专科相比无疑增加了执业管理上的困难。几年来的实践证明，缺乏可行性，不利于全科医师队伍的规范建设与迅速发展。”董燕敏说。

　　董燕敏指出，由于全科专业没有设立初级资格，致使大量从事全科医疗与基层医疗卫生服务的初级医师无法注册全科专业执业，造成大量超范围行医。对晋升全科主治医师的人员资质难以规范要求，是影响和制约全科医师队伍规范建设与发展的重要问题。

　　专家还建议，针对我国国情和社区卫生服务的发展需求，卫生行政管理部门应尽快理顺并统一各类相关文件的关系，适时修订或补充相关法规条款，逐步与其他临床专科接轨，以保证全科医师队伍规范、加速发展。

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　　全科医生：国内国外冰火两重天

　　在美国，人们生病了，不会直接上大医院排队、挂号、看病，而是第一时间找“自家”的医生——家庭医生。据了解，这个原名“全科医生”的工作，目前在美国医疗界相当有前途，已经成为医疗系统中重要的一环。而在中国，虽然也有全科医生，但从事这个专业的医生就业却成了问题。如何让国内的全科医疗发展起来？日前，美国的全科医学专家FUNK医生与杭州本地的医生、患者进行了交流。

　　美国的全科医生为家庭服务

　　顾名思义，全科医生就是什么病都看，但在美国，他们不在大医院开诊，而是在各个社区为个人、家庭服务，因此他们又有了一个更贴切的名字——家庭医生。 

　　FUNK医生说，他们提供的其实是一种基层医疗保健服务，在每个社区都会有一个小型诊所，里面有将近10个家庭医生，可以看门诊，也可以做手术；市民病了，首先会来找家庭医生，由于家庭医生都是全科医生，所以一般的疾病他们都能治疗，只有一些无法应付的疾病，他们才帮病人转介专科医院。“在美国，80%~90%的病人可以由家庭医生直接治愈，仅10%~15%需要转介，这种做法不仅方便了病人，也相对经济实惠。” 

　　关于对自己的称呼，FUNK医生更喜欢人们称他家庭医生。他说，全科医生只是强调了在生物学方面的服务，而他作为家庭医生，不光要治疗病人生理上的疾病，同时也要提供社会学、心理学的服务。“病人来看病，我们不光问病情，也会了解一些其他情况，比如他家住哪里、家里还有什么人、干什么工作等，同时也要关注病人的心理状况，因为我们给病人提供的是全面的医疗服务，更是连续性的医疗服务。一个病人往往从小孩开始直到成人都由一个家庭医生负责，所以也要求我们和病人建立良好的关系。” 

　　就业收入国内国外差距大 

　　据了解，目前美国的家庭医生，每个人日常负责1000位~2000位病人，是病人得到医疗服务的窗口，也是病人与大医疗机构联系的中枢。而在我国，虽然不乏全科医生的存在，却在尴尬的境地中生存着。 

　　据FUNK医生介绍，从1969年建立全科医生机构后，家庭医生在美国的发展就一路上扬。仅收入来看，已经列在十大收入职业的第三位，全年收入至少10万美元，多的一年可高达近20万美元，其收入和社会信任度超过了律师。 

　　在国内，全科医生虽然接受了和美国医生差不多的教育，可毕业后不仅遭遇到就业问题，收入也不可同日而语，不少人因此转了行。据浙江大学医学院老师介绍，第一批毕业的全科医生，入学时有43人，最后只有33人毕业，其中10人在中途打了退堂鼓。而这33人中，只有1人最终成为全科医生，其他人则因为岗位问题、编制问题、收入问题等转科做了别的工作。

　　全科医生要发展还得离百姓再近点 

　　从1999年开始，FUNK医生就应首都医科大学之邀来中国进行全科医学的学术交流，也帮助国内医疗机构培训过全科医生。对于全科医生目前的境遇，他认为除了要得到科学的培训外，也要找到适合自己发展的领域。

　　在美国，全科医生虽然不是大医院的专科医生，却在社区医疗系统中找到了巨大的生存空间。他们提供的服务不仅要求医生有全面的医学专业知识，还强调运用家庭动力学、人际关系学、心理治疗等方面的知识来提供服务，这种更为人性化、个体化的医疗服务，令全科医生在普通市民中赢得了高度的信任。这也是中国全科医生需要学习的。 

　　据了解，有人曾在杭州某城区做了调查，该城区社区医生具有本科学历的只有4%，大部分社区医院的设施相对较差，无法赢得居民的信任。绝大多数市民看病，首先选择的还是大医院。 

　　因此，FUNK医生表示，他此行的目的除了帮助培训更多全科医生外，也要向中国有关机构“推销”全科/家庭医疗的理念，让中国的全科医生离普通百姓再近点，从而得到更好的发展。

　　摘编自《每日商报》作者：金 萍  蒋婉静

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　　执业医师注册全科医疗范围的相关政策

　　1999年7月16日，卫生部《医师执业注册暂行办法》（卫生部令第5号）第二条规定，“医师经注册取得《医师执业证书》后，方可按照注册的执业地点、执业类别、执业范围，从事相应的医疗、预防、保健活动。执业类别是指临床、中医（包括中医、民族医和中西医结合）、口腔、公共卫生。未经注册取得《医师执业证书》者，不得从事医疗、预防、保健活动”。

　　2001年6月20日，卫生部、国家中医药管理局关于下发《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》的通知（卫医发〔2001〕169号）中，规定临床类别医师执业范围共17个专业，其中包括全科医学专业；规定“医师进行执业注册的类别必须以取得医师资格的类别为依据，医师不得从事执业注册范围以外其他专业的执业活动”；对基层卫生机构放宽注册范围，即“在县及县级以下医疗机构执业的临床医师，从事基层医疗卫生服务工作，确因工作需要，经县级卫生行政部门考核批准，可申请同一类别至多三个专业作为执业范围进行注册”，“在乡镇卫生院和社区卫生服务机构中执业的临床医师因工作需要，经过国家医师资格考试取得公共卫生类医师资格，可申请增加公共卫生类别专业作为执业范围进行注册；在乡镇卫生院和社区卫生服务机构中执业的公共卫生医师因工作需要，经过国家医师资格考试取得临床类医师资格，可申请增加临床类别相关专业作为执业范围进行注册”；规定“根据国家有关规定，取得全科医学专业技术职务任职资格者，方可申请注册全科医学专业作为执业范围”。

　　2006年6月29日，卫生部、国家中医药管理局《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》（卫妇社发〔2006〕239号）中规定，“临床类别、中医类别执业医师注册相应类别的全科医学专业为执业范围，可从事社区预防保健以及一般常见病、多发病的临床诊疗，不得从事专科手术、助产、介入治疗等风险较高、不适宜在社区卫生服务机构开展的专科诊疗，不得跨类别从事口腔科诊疗”；“临床类别、中医类别执业医师在社区卫生服务机构从事全科医学工作，申请注册全科医学专业为执业范围，须符合以下条件之一：取得相应类别的全科医学专业中、高级技术职务任职资格。经省级卫生、中医药行政部门认可的相应类别全科医师岗位培训并考核合格。参加省级卫生、中医药行政部门认可的相应类别全科医师规范化培训。取得初级资格的临床类别、中医类别执业医师须在有关上级医师指导下从事全科医学工作”。

　　全科医学专业定位及其技术资格的相关政策

　　2001年6月11日，《预防医学、全科医学、药学、护理、其他卫生技术等专业技术资格考试暂行规定》（卫人发〔2001〕]164号）中明确提出全科医师的技术资格级别，“第五条，全科医学专业分为中级资格、高级资格”。

　　2006年6月30日，原人事部、卫生部、教育部、财政部、国家中医药管理局《关于加强城市社区卫生人才队伍建设的指导意见》（国人部发〔2006〕69号）提出，“完善全科医师任职资格制度……非全科医学专业的主治、副主任及主任医师经过有针对性的全科医师转岗培训，经考核合格，并由卫生、中医药、人事部门认定后，可转为相应资格的全科医师，按照卫生部、国家中医药管理局有关规定变更执业范围后，在社区从事全科医学工作。在晋升上一级资格时，其转前与转后年限合并计算”，“凡到社区卫生服务机构工作的医师和护师，可提前一年参加全国卫生专业技术中级资格考试，各地也可根据实际情况对在社区工作的卫生技术人员职称晋升，给予适当倾斜”。

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　　截至2007年10月

　　全国具备全科医学专业技术资格人员概况

　　全国具备全科医学专业技术资格者共10670人，其中，具有全科医学高级技术资格（简称全科高级）844人，全部是各省样本区本地组织的全科高评通过人员；具有全科医学专业中级技术资格（简称全科中级）9826人，包括2000年～2007年全科中级国考通过9613人及天津市1995年～2000年本地组织的全科中级考试通过213人。

　　全国全科医师岗位培训与规范化培训概况

　　全国31个省（自治区、直辖市）样本区开展了全科医师岗位培训，开展率为96.8%。

　　全国有9个省样本区开展全科医师规范化培训，全国通过规范化培训考核合格361人。

　　全国临床执业医师注册全科医学专业范围概况

　　北京市、上海市、天津市、河北省等19个省（直辖市）样本区对临床医师开展了全科医学专业范围的执业注册工作，开展率59.4%（19/32），全国临床医师执业注册范围为全科医学专业的人员计6321名。东部地区11个省（市）均开展（11/11)，注册3977人，占全部注册全科人数62.9%；中部地区4个省开展（4/8），注册1062人，占全部注册全科人数16.8%；西部地区4个省样本区开展(4/13) ，注册1282人，占全部注册全科人数20.3%。

　　关于执业注册依据，8个省样本区执行了卫妇社发〔2006〕239号文件精神，对省级全科医师岗位培训和规范化培训考核合格人员予以全科医学专业执业注册，占注册全科医学专业省样本区的42.1%（8/19），占全国32个省样本区的25.0%。11个省（市）均执行卫医发〔2001〕169号“关于医师执业注册中执业范围的暂行规定”，只对具备全科医学专业中级以上技术资格人员予以全科医学专业执业注册，占57.9%（11/19）。