乡镇卫生院等基层医疗机构，是解决群众“看病难”的基础，群众的常见病、小病基本在此就医。因此，基层医疗机构医护人员的积极性、服务态度、医疗水平，也决定着群众能否及时有效地看好病。

　　近一段时间以来，记者采访中听到关于乡镇卫生院改革的不同声音，认为现行的绩效工资方案对医护人员的积极性有着不良影响，部分地区出现了医生婉拒患者看病等现象，致使本已在一些地方得到有效解决的“看病难”问题又有所抬头。

　　现象：医院绩效考核，做成变相“大锅饭”

　　9月5日上午，乐东黎族自治县大安镇卫生院，该镇大炮村67岁的黎族阿婆杨月玲正在医院看病，与她同来的还有村里的几位老人。“到乡镇卫生院看病便宜，医生态度又好，我们有病都来这里治疗。”

　　大安镇卫生院院长袁海生告诉记者，新医改实施后，政府加大了对乡镇卫生院的投入，卫生院条件大大改善。乐东黎族自治县还结合本县内区、外区经济发展不平衡的实际情况，调整了绩效工资分配方案，进一步提高医护人员收入，也提高了他们的积极性。

　　但是，记者在采访中也发现，我省东部一些经济较发达市县的乡镇卫生院却门可罗雀，前来看病的患者锐减。记者在文昌市一家乡镇卫生院发现，这里的病人很少，甚至连乡镇卫生院最常见的农村妇女分娩也没有一例。

　　“不是患者少了，是医生把患者推走了。”一位了解内情的乡镇卫生院院长告诉记者，新医改推行的绩效工资方案不完善，影响了部分乡镇医护人员的工作积极性。

　　冲坡镇卫生院与大安镇卫生院同处一县，但这里的医护人员对现行的绩效工资就有着不同看法。

　　“2010年之前，卫生院实行工资差额拨款，卫生院根据收入自主决定职工的绩效分配；2010年之后，实行绩效工资，根据医生的业绩来考核，却限定了卫生院绩效的额度，最终形成了一种新的平均主义。”

　　冲坡镇卫生院院长曾其明介绍，目前该院核定的绩效工资为每人每月1100元，绩效工资发放不能超过90%。换言之，实行绩效工资之后，该院医生每月最多只能拿到1000元。而在实现绩效工资之前，该院医生平均每月可领1800元。

　　前不久，记者在儋州市那大镇卫生院采访时，该院负责人也向记者表示了类似的担忧。“那大镇卫生院是一个发展很快、很成熟的卫生院，其门诊收入甚至超过了市级人民医院的门诊收入。医院原本有自己的奖励机制和分配方案，但若实施新的绩效工资，必然形成变相的大锅饭，难以调动医护人员的积极性。”

　　调研：额度受限，不利于奖勤罚懒

　　新医改3年来，我省各市县基本完成了基层医疗卫生机构综合改革工作。针对上述现象，省卫生厅政策法规处处长曹江告诉记者，今年1月和6月，省卫生厅分别组织开展了两次全省基层医疗卫生机构综合改革工作调研。

　　“结果表明，大多数市县普遍反映，现行绩效工资方案存在问题，影响了职工积极性，并直接影响了医生为群众提供的医疗服务质量，给深化医改工作带来了较大的负面影响。”曹江说，省卫生厅总结出新的绩效工资方案有三大不良后果，它直接导致了基层医疗机构医务人员工作积极性明显下降、群众就医的可及性受到影响、基层医院住院人次下降。

　　据分析，实施绩效工资方案后，由于实行工资总额控制，单位不能私自发放福利，各种补贴发放也有明确限制。因此，在实际操作中，卫生院的自主管理职能弱化，奖励性绩效工资的调控力度仅有40%，也就是100—300元左右。这一额度无法拉开“奖勤罚懒”的差距，新的“大锅饭”现象开始出现。

　　于是，对于医疗服务能力较强的卫生院而言，不少诊疗骨干的改革后收入不升反降，医疗服务积极性受到打击，加上医疗风险大，有的人会对病人采取“能推则推”的态度，不行就往上级医院转，这就给群众在常见病就近就医问题上制造了新的难题，无形中增加了常见病的就诊负担。

　　曹江告诉记者，医护人员积极性受打击，患者被拒收，也导致了乡镇卫生院患者减少、收入减少的情况。如2011年，全省基层医疗卫生机构住院收入减少13.81%，有近20%的住院患者流向了二级以上医院，给上级医院造成了不小的压力。

　　建议：效率优先，优绩与优酬挂钩

　　曹江认为，医疗卫生单位不同于其他事业单位，特别是基层医疗机构，普遍缺乏诊疗骨干，节假日值班、夜班和超勤后不能调休的现象非常普遍。实施绩效工资方案后，加班不再有补贴，大大挫伤了一线医务人员的积极性。如不及时调整，任由这一做法在公立医院改革中普遍实施，后果将不堪设想。

　　而乐东卫生局在实施绩效工资的过程中发现了存在的问题，并大胆探索，做了积极的完善和修改。

　　乐东卫生局副局长陈庆芳向记者提供了一份材料，是该县于去年底重新调整的《乐东黎族自治县卫生局基层医疗事业单位绩效工资分配指导意见》。材料中提出了“效率优先、兼顾公平”的绩效工资分配原则，建立重实绩、重技术、重贡献，向优秀人才和重要岗位倾斜的绩效工资。

　　绩效工资由基础工资、岗位工资、基础绩效工资、奖励绩效工资构成，也使各乡镇卫生院可根据本院的收入情况，灵活制定绩效工资发放额度。县财政对各医疗单位人员工资均实行差额拨款，沿海地区卫生院按80%拨款，山区卫生院按90～95%拨款；绩效工资也按一定差额拨款。

　　现行绩效工资方案的及时调整，给乐东当地的基层医疗机构医护人员和管理者吃了一颗定心丸。曾其明告诉记者，今年初以来，该院医护人员又恢复了积极性，不再推诿病人，去年全院业务收入590多万元，平均每月不足50万元。而今年前8个月，平均每月业务收入为60多万元。

　　省卫生厅政策法规处也建议：为了进一步完善我省基层医疗卫生机构综合改革，必须完善绩效工资制度，调动基层医务人员工作积极性；紧密结合卫生行业和我省各市县经济发展不平衡的特点，不搞一刀切，允许工资总额适量突破，体现“效率优先、兼顾公平”原则，允许发放节假日值班、夜班和超勤加班补助，并将之纳入常规性工资收入，同时加大奖励性绩效工资比例，充分实现“多劳多得、优绩优酬”。