（本文作者：武警广东总队医院 陈福春）
    为充分尊重患者知情权, 树立行业良好形象, 我院自2006 年12 月1 日始, 全面推行“ 住院费用日清单” 制度,加强医疗收费核算和财务管理。一个有效率的财务管理模式,要做到预先控制、过程控制和事后控制。财务管理实践中,基于这一重要的管理思想, 我们加强财务预算管理, 运用财务杠杆原理适度负债, 对财务分析方法进行改进, 探索医院财务管理模式创新。
    一、财务预算管理
    财务预算管理坚持收支平衡、量入为出、勤俭办事的原则, 保证医院预算切实可行。医院预算是通过编制预算表来实现的。包括基本数字表, 大型购置明细表, 大型修缮明细表, 收入支出预算表。这几个表格相互关联, 组成医院预算体系。
    ( 一) 基本数字表的编制
    ( 1) 床位数
    预算年度病床数=年初病床数+新增病床数×使用月数÷12- 减少病床数×减少月数÷12
    ( 2) 病床使用日数
    病床使用日数=开放病床数×全年病床工作日×年度病床使用率上式中, 全年病床工作日一般为365 天。
    ( 3) 门诊人次
    门诊人次=平均每日计划门诊人次×门诊工作日
    ( 4) 工作人员数
    工作人员数=年初实有人数+计划增加人数×月数÷12- 计划减少人数×月数÷12或工作人员数=按定员比例每张病床所需工作人员数×年平均病床数
    ( 二) 大型购置预算表的编制
    预算年度大型设备的购置, 要经过使用部门、医学工程管理部门、财务部门、医院领导进行充分论证才能购置。通过论证后确定购置的大型设备, 逐一按设备名称填写“大型购置预算表”, 形成预算年度的大型购置预算。
    ( 三) 大型修缮预算表的编制
    大型修缮项目应由基建部门提出, 然后由基建部门、财务部门及医院领导进行可行性论证。经过论证后确定的大型修缮项目, 逐一填在“大型修缮预算明细表”中。
    ( 四) 收支预算表的编制项目
    ( 1) 门诊收入
    门诊收入预算数=每人次计划收入标准×计划门诊人次门诊收入预算中的挂号费、化验费、治疗费等, 均可比照上述公式计算。
    ( 2) 住院收入
    住院收入预算数=计划每床日收费标准×计划病床使用日住院收入预算中的住院费、化验费、治疗费等, 均可比照上述公式计算。
    ( 3) 制剂收入、其他收入制剂收入、其他收入预算数可根据上年实际执行水平, 参照预算年度可能发生的变化因素而定。
    ( 4) 药品收入药品收入分为门诊药品收入、住院药品收入。在门诊、住院药品收入中, 又可分为西药收入、中成药收入和中草药收入。其预算的编制方法, 可分别比照门诊收入、住院收入预算的编制方法。
    ( 5) 预算拨款预算拨款根据上级主管部门下达的拨款指标而定。
    ( 6) 工资工资预算根据全年平均工作人员数和每一工作人员年平均工资标准计算。公式如下:
    工资预算数=预算年度平均每一工作人员工资额×预算年度平均工作人员数
    ( 7) 补助工资补助工资包括临时工资、卫生津贴、交通补贴、降温费等。应先根据工作人员数和每一工作人员平均开支水平, 逐一求出补助中的明细支出预算数, 然后将这些明细支出预算汇总成补助工资预算数。
    ( 8) 公务费公务费包括办公费、邮电费、差旅费等。其预算一般根据上年实际支出数, 考虑本年增减变化因素而定。
    ( 9) 药品费药品费可根据药品收入预算数剔出药品进销差价后编制。
    ( 10) 原材料原材料预算根据上年原材料占制剂收入的比例, 结合本年具体情况而定。
    ( 11) 卫生材料卫生材料包括血、氧气费、化验材料、敷料等。其预算数可根据上年各类材料占相应收入的比例,适当考虑物价变动因素确定。
    ( 12) 其他材料、低值易耗品、业务费、其他费用可比照公务费的方法编制。
    ( 13) 一般修购费一般修购费预算按业务收入预算的一定比例计算求得。
    ( 14) 大型设备折旧维护更新费大型设备折旧费按医院的大型设备原值×折旧年限比例[2] 计算, 维护更新费按医院的大型设备原值×规定的提取比例计算。
    二、财务杠杆原理应用
    财务杠杆是利用负债来调节权益资本的手段。医院财务人员如果能够充分理解并合理应用财务杠杆原理进行财务管理和医疗成本控制, 将会给医院带来边际收益。
    ( 一) 正确认识和把握财务杠杆的利与弊
    财务杠杆作用的大小通常用财务杠杆系数表示。财务杠杆系数越大, 表示财务杠杆作用越大, 财务风险也就越大;财务杠杆系数越小, 表明财务杠杆作用越小, 财务风险也就越小。
    财务杠杆是把“双刃剑”。就其正面意义而言, 医院负债经营, 不论利润多少, 债务利息是不变的。当利润增大时,每一元利润所负担的利息就会相对地减少, 从而带来收益更大幅度的提高。于是, 财务杠杆就发挥了应有的作用。就其负面意义而言, 医院作为独立的经营单位, 与企业一样也可能存在财务风险。医院财务风险, 是指医院在负债经营过程中因借入资金而产生的丧失偿还能力的可能性和医院收益的可变性。它有两层含义, 一是指负债融资导致医院收益下降的风险; 二是指负债融资可能导致医院财务状况恶化甚至面临破产的风险。但是, 负债比率是可以控制的。医院通过合理安排资本结构, 适度负债, 可使财务杠杆利益抵消风险增大所带来的不利影响。
    ( 二) 保持适度负债率以降低财务风险
    财务杠杆一般可以表现为三种关系: 负债与资产的对比关系( 即资产负债率) , 负债与所有者权益的对比关系, 长期负债与所有者权益的对比关系。反映医院负债的主要指标是资产负债率( 简称负债率) , 指一定时期负债总额与资产总额的比率, 表明资产总额中有多少是通过负债筹集的, 也是国际上公认的衡量偿还能力和经营分析的指标。负债率= ( 负债总额÷资产总额) ×100%负债率反映了债权人所提供的资金占全部资金的比重,以及医院资产对债权人权益的保障程度。这一比率越低( 50%以下) , 表明偿债能力越强。实证研究表明, 负债率范围控制在15%～20%之间较为合适[4]。在此规模下, 负债经营既可以保证医院资金得到充分利用, 又能积极规避偿债风险,获得较好的投资回报。
    但是, 并非所有的资产都可以作为偿债的物质保证。待摊费用、递延资产等一般情况下难以作为偿债的保证, 即便在持续经营期间, 上述资产的摊销价值也需要依靠存货等资产的价值才能得以补偿和收回, 其本身并无直接的变现能力,相反, 还会削弱其它资产的变现能力, 至于无形资产能否用于偿债, 也存在极大的不确定性。因此, 有形资产负债率相对于资产负债率而言更稳健。
    有形资产负债率= ( 负债总额÷有形资产总额) ×100%其中, 有形资产总额=资产总额- ( 无形资产及递延资产+待摊费用)
    有形资产负债率将偿债安全性建立在更加切实可靠的物质保障基础之上。医院采用负债经营, 应注意的是, 一要保证投资利润率高于资金成本率; 二是负债多少要与医院的偿债能力相适应, 以减少医院的风险。
    医院在进行资金筹集时, 既要考虑医院的持续发展, 又要考虑风险防范和风险规避。第一, 筹资规模要适当。财务人员要认真分析经营状况, 预测资金的需求数量, 合理确定筹资规模, 避免因资金筹资不足, 影响医疗活动的正常进行,又要防止资金筹集过多, 造成资金闲置和成本过高。第二,多渠道, 多种方式筹资。医院负债融资主要来源于财务部门借款、金融机构贷款和单位自筹款等。但是如果在医院急需引入关键技术和项目, 而依靠上述融资方式暂时无法完全满足资金需要或贷款资金成本过高时, 医院可以考虑拓展其它融资渠道, 通过融资租赁和寻求政府贴息贷款、采取信用融资等方式及时吸纳充足资金以抓住发展机遇, 并按照适度负债率将财务风险降到最低。
    三、改进财务分析方法
    资产负债表、损益表、现金流量表是传统的三大会计报表, 是经营成果的最终财务反映, 它们分别从会计主体的财务状况、经营业绩、现金流量三方面提供财务信息。在财务报告分析基本方法上, 属于结构分析, 比率分析和趋势分析。因不是以某一时间为点来进行区分, 因而其结果有时不具可比性。
     ( 一) 对比率分析指标的改进
    对比率分析中指标的改进主要从两个角度进行: 一是分子分母口径的磨合, 一是分子分母对指标结果而言的相关性的调整[6]。如资本保值增值指标, 《国有资产保值增值考核办法》中对资本保值增值率的计算公式规定为: ( 期末国家所有者权益/期初国家所有者权益) ×100%。这一指标被广泛运用于国有资产保值增值的评估上, 以及企业管理层的业绩评估中。但该指标的传统计算方法存在以下几个不足, 从而影响了分析结果的准确性和有用性。一是分子分母不处在同一时点, 缺乏时间上的可比性。这主要是货币时间价值问题,如果市场资金成本较高( 市场利率高) , 则应该考虑用市场利率将所有者权益折算到同一时点上再分析比较。二是物价变动因素没有被考虑进来。当币值稳定时, 不调整期初数据较为合适, 但当币值不稳定时, 就要按不变购买力调整数据。三是原指标的计算方法是把所有者权益项目简单进行对比,这样就不符合存量资产保值增值的本质含义。结合以上三个方面, 改进后的资产保值增值率指标的计算公式为:

http://www.chkd.cnki.net/xsnews/edit/UploadFile/20091794934382.jpg

    其中, A 表示向投资者分配的当年利润, B 表示非经营原因增加的净资产, 并应考虑披露关于利得/损失实现不确定性的信息。
    ( 二) 引入现金流对杜邦分析法的改进
    杜邦分析是一种主要的财务综合分析方法。杜邦分析表示的几种主要财务关系如下:
    权益报酬率=资产净利率×权益乘数
    资产净利率=销售净利率×资产周转率
    权益报酬率=销售净利率×资产周转率×权益乘数
    从上式的杜邦等式可以看出, 销售净利率、资产周转率、权益乘数决定着权益报酬率的高低, 它们分别反映了获利能力, 资产运营能力和偿债能力。权益报酬率是一个综合性较强的财务分析指标, 是杜邦分析法的核心。
    但是, 杜邦分析法中的所有指标都是传统财务分析体系中的以利润和收入为核心的指标, 只利用了资产负债表及利润表中的数据, 没有利用现金流量表中的数据。由于缺少对现金流量的分析, 使该分析法不能对收益质量、获利能力和偿债能力做出全面准确的分析。现金流量分析可反映偿债能力、支付能力、获取现金能力和收益质量。在杜邦分析法中引入现金流量分析, 可全面反映获利能力和偿债能力。
    将杜邦分析法中的核心指标权益报酬率改为获取现金能力的权益现金报酬率, 则
    权益现金报酬率=现金指数×权益报酬率
    权益报酬率=销售净利率×资产周转率×权益乘数
    权益现金报酬率=现金指数×销售净利率×资产周转率×权益乘数
    引入现金流量的杜邦分析法的核心指标是权益现金报酬率, 它反映了权益资本获取现金的能力。
    由于权益乘数主要受资产负债率的影响, 负债比率越大,负债程度越高, 财务风险就越高。如前所述, 适度负债, 可以发挥财务杠杆效应, 提高所有者权益净利率。
    4、小结
    充分发挥财务杠杆的作用, 适度负债, 可以有效地规避财务风险, 实现医院收益的最大化。基于财务杠杆原理的医院财务管理模式创新, 将预算管理、杠杆原理应用和财务分析方法改进于一体, 体现了预先控制、过程控制和事后控制的整个管理过程, 不仅对提高财务管理效率, 也对提升医院管理水平起到积极的作用。

来源：中国医院数字图书馆